پرونده مرگ بیماران دیالیزی سه مقصر دارد / تعیین سهم تقصیر بر عهده مرجع قضایی است
رئیس هیات مدیره انجمن صنفی کارفرمایی تولید، تامین، توزیع و صادرکنندگان تجهیزات و ملزومات پزشکی و دارویی گفت: در پرونده مرگ بیماران دیالیزی به دلیل مصرف محلول‌های آلوده دیالیز صفاقی تولید داخل، هر سه بخش تولید ماده اولیه، داروسازی و مرکز درمانی مقصر هستند اما تعیین سهم تقصیر هر یک از این سه بخش، بر عهده مرجع قضایی است.
علیرضا چیذری در گفت‌وگو با خبرنگار فانا درباره تحقیقاتی که از مراجع مختلف درباره پرونده مرگ بیماران دیالیزی به دلیل مصرف محلول‌های آلوده دیالیز صفاقی تولید داخل انجام داده است، توضیح داد: یک شرکت سال‌ها برای شرکت داروسازی ثامن ماده اولیه محلول دیالیز صفاقی را تولید کرده و هیچ‌وقت هم آلومینیوم موجود در آن را سنجش نکرده است. در داروسازی ثامن هم مسوول فنی شرکت سال‌ها با توجه به اینکه در پروتکل، سنجش میزان آلومینیوم موجود در محصول وجود نداشته، چنین سنجشی را انجام نداده است. بعد از تغییر مسوول فنی هم مسوول فنی جدید شرکت همین فرایند را تکرار کرده و سنجش آلومینیوم محصول را انجام نداده است. با این حساب نه در شرکت تولیدکننده ماده اولیه و نه در داروسازی ثامن سنجش و کنترل آلومینیوم هیچ‌وقت انجام نشده است.
وی افزود: نکته جالب و مغفول این است که مرکز درمانی مصرف‌کننده این محلول هم باید طبق پروتکل، سنجش آن را از نظر میزان آلومینیوم انجام دهد که مرکز درمانی هم طی این سال‌ها این کار را نکرده است. در حوزه تجهیزات پزشکی نیز چنین موضوعی وجود دارد و مثلا وقتی پزشک استنت قلبی را از کاور استریل آن خارج می‌کند، باز هم به تولیدکننده محصول اعتماد نمی‌کند و با چشم آن را چک می‌کند تا دچار نقص و خرابی نباشد.
وی خاطرنشان کرد: طی این سال‌ها که سنجش میزان آلومینیوم محلول دیالیز صفاقی تولید داخل انجام نشد، هیچ حادثه‌ای رخ نداد اما بهرحال حادثه یکبار رخ می‌دهد. زمانی هم که این حادثه رخ داد و شرکت داروسازی ثامن مطلع شد، محصول را از بازار جمع‌آوری کرد. با توجه به شکایات خانواده‌های بیماران فوت شده، پزشکی قانونی و دستگاه قضا باید تشخیص دهند که هر یک از سه بخش تولید ماده اولیه، داروسازی و مرکز درمانی به چه میزان در مرگ بیماران مقصر هستند. سوالی که مطرح می‌شود این است که آیا در دنیا هم حادثه مشابهی رخ داده است؟ بله مشابه چنین اتفاقی در مورد محلول دیالیز صفاقی تولید شرکت فرزنیوس در کانادا رخ داد که منجر به مرگ حدود ۱۵ نفر شد و محصول هم سریعا از بازار جمع‌آوری شد.
چیذری با اشاره به اینکه آمار فوتی در بیماران دیالیزی به دلیل شرایط آنها به صورت طبیعی بالا است، توضیح داد: عده‌ای از بیماران وقتی که دیالیز می‌شوند، دیالیز روی آنها جواب نمی‌دهد. اینکه بیماران بر اثر مصرف محلول‌های آلوده دیالیز صفاقی تولید داخل فوت کرده‌اند یا مرگ آنها ناشی از عوارض دیالیز بوده، موضوع مهم دیگری است که باید توسط پزشکی قانونی مشخص شود.
رئیس هیات مدیره انجمن صنفی کارفرمایی تولید، تامین، توزیع و صادرکنندگان تجهیزات و ملزومات پزشکی و دارویی تاکید کرد: در حوزه درمان پذیرفته نیست که زنجیره تامین محصولات درمانی به یکدیگر اعتماد کنند و براساس اعتماد، محصول را تولید و وارد بازار کرده و در نهایت مصرف کنند بلکه هر بخش از زنجیره باید براساس پروتکل‌های استاندارد، کیفیت محصول را سنجش کند. از سوی دیگر وقتی جلوی واردات گرفته می‌شود و محصول تولید داخل رقیبی در بازار نداشته باشد نیز چنین اتفاقاتی ممکن است رخ دهد.
دیدگاهتان را بنویسید